PsykoterapiPsykoterapi er et samarbeid mellom terapeut og pasient preget av respekt, nysgjerrighet og en ikke-dømmende holdning. Det er en arbeidsrelasjon; det vil si at vi har et mål vi arbeider mot, med evidensbaserte metoder og verktøy. Summert omtales denne relasjonen på fagspråket som "Den psykoterapeutiske allianse". Med en psykolog kan man få hjelp til å identifisere og bli bevisst måter vi tolker og oppfatter verden på. De mentale prosessene, følelsene og atferden sees i sammenheng med tidligere erfaringer. Slik øker vår innsikt i sammenhengen mellom tidligere erfaringer, og hvordan de farger vårt bilde av oss selv og verden i dag. Økt innsikt i egne reaksjoner fører til større forståelse for oss selv og kontakt med emosjoner. Dette skaper igjen en større frihet til å ta gode valg for oss selv. Vi får altså flere alternative måter å reagere og handle på. Dette igjen fører til reduksjon i symptomer og økt livskvalitet.
Psykoterapi er ikke en passiv prosess slik ofte fremstilt i film og media. Både terapeuten og pasienten er aktive i samarbeidet. Terapi er ikke hvordan "har det gått siden sist". Det er mer enn en samtale om hvordan man har det. Man arbeider aktivt for å identifisere mønstre og endre på de, og bryte mønstrene som ofte fører til samme utfall, symptomer og nedsatt livskvalitet. Terapi handler om hvordan man har det, hvorfor man får det slik, og hva og hvordan man kan endre mentale prosesser og handlinger for å få det annerledes. Psykoterapi er et utfordrende fag, og man blir aldri ferdig utlært. Å kunne tilby god psykoterapi til sine pasienter krever en engasjert terapeut, og mye tid til studie og veiledning. Å få veiledning på videoer av egen terapi er viktig for å utvikle seg som terapeut. Tidsrammene for terapi kan variere i stor grad. Det viktigste er at den terapeutiske prosessen oppleves å være virkningsfull i ditt liv utenfor psykologkontoret. Forholdet mellom kostnader og nytte er derfor noe vi har stor åpenhet rundt, og kontinuerlig evaluerer sammen underveis i forløpet. Det er begges ansvar at du opplever at du får noe igjen for de ressursene og tiden du bruker på terapi. Terapeutiske metoderDet finnes hundretalls ulike terapeutiske retninger. Så hvordan skal man vite hvilken man skal velge? Studier viser at det er ingen forskjell mellom terapeutiske retninger når det kommer til effektivitet, men det finnes forskjeller mellom terapeuter. Det finnes terapeuter som kan hjelpe svært mange, og det fins terapeuter som kan hjelpe færre. Betyr det at teknikk ikke er viktig? Nei, for å snakke om været med en god terapeut bedrer ikke noens psykiske helse. Man skiller mellom de generelle faktorene og de spesifikke faktorene. De generelle faktorene er som det tilsier; generelle og gjelder alle terapeuter. De er: god empati (å kunne sette seg inn i andres opplevelser), mental og emosjonell tilstedeværelse, og en enighet mellom pasienten og terapeuten om målet for terapien og verktøyene for å komme dit. De spesifikke faktorene er relaterte til at terapeuten er godt utdannet i en terapeutisk modell. De aller fleste terapeutiske modeller inneholder mye av de samme grunnleggende elementene, men har ofte et eget språk og organisering. Det at de fleste terapeutiske modellene har mye til felles er validerende for terapi generelt - at mange kloke hoder har observert mye likt når det kommer til menneskets natur og atferd. Generelt sett forsøker de fleste terapeutiske metoder å gjøre det følgende: Øke bevissthet omkring følelses- tanke- og handlingsmønster. Se mønstrenes sammenheng med tidligere erfaringer og forstå deres funksjon. Prosessering av ubevisste følelser (som gjennom terapi er blitt bevisste). "Installere" eller finne mer adaptive (les bedre) strategier og mønstre. Noen terapeutiske retninger vektlegger ikke prosessering av følelser, men fokuserer på å ikke følge gamle mønstre. Eksempler å dette er Kognitiv atferdsterapi (KAT), og andre atferdsrettede terapier. Som jeg har beskrevet overfor. Det viktigste er at terapeuten vet hva pasienten trenger og hvor utfordringene oppstår.
|
Intensiv Kortidsdynamisk Terapi (ISTDP)ISTDP er en psykodynamisk modell. Den ble først utformet for å hjelpe mennesker med store psykiske vansker og symptomer som ikke nyttiggjorde seg tradisjonell terapi. Hvorfor nyttiggjorde ikke disse personene seg tradisjonell terapi? På den tiden var ofte det terapeutiske rommet preget av at terapeuten skulle være mer avventende, og la pasientens sinn få mye plass, for så å komme med tolkninger, det vil si, hjelpe pasienten med å se mønstre i sin måte å tenke og føle på. Men disse pasienten klarte ikke å åpne seg, og de fikk det ikke bedre av å gå i terapi. Tross alt strever mange som oppsøker terapi med tillit Grunnleggeren av ISTDP, Habib Davanloo, mente at disse menneskene trengte en tilstedeværende terapeut som inviterte de til å utforske følelser, samtidig som de fikk hjelp med å identifisere ubevisste tanke/handlingsmønstre og forsvar (reguleringsstrategier).
Etter som årene har gått har ISTDP blitt videreutviklet og gjennomgått både utvidelser og endringer. ISTDP er fortsatt virkningsfullt på de som sliter mest, men er også svært virkningsfullt for alle. Mange psykologer går selv i denne formen for terapi for å bli bedre kjent med seg selv. Det er en opplevelsesbasert og innsiktsbasert terapiform. Det vil si at terapeuten ikke sitter med svarene, men kan stille de riktige spørsmålene og belyse viktige mønstre som kan komme i veien for å bli bedre kjent med seg selv, eller som kommer i veien i relasjoner til andre mennesker. ISTDP er også videreutviklet til å hjelpe mennesker som ikke har sterke forsvar men som strever med såkalte symptomer utenfor toleransevinduet. Du kan lese mer om toleransevinduet her, men kort fortalt er det er det symptomer forbundet med en svært høy form for aktivering, angst og frykt. ISTDP egner seg derfor godt også for personer med traumer / traumelidelser og dissosiative symptomer. I artikkelen lenger ned på siden kan du lese mer om det teoretiske grunnlaget for terapi og ISTDP, samt få inntrykk av hvordan jeg arbeider for å skape en felles forståelse og definere problemstilling med en pasient. Utdragene er fra første time med pasienten. Menn i terapiMenn er dessverre underrepresentert i terapi, selv om det har vært en økning. Forskning viser at det ikke er fordi menn har det bedre enn kvinner. Det er sannsynligvis biologiske og samfunnsmessige årsaker som ligger til grunn for at menn i sjeldnere grad oppsøker terapi. Menn har større vansker med å kommunisere. Det kan også være misforståelser om at terapi er å "synes synd på seg selv", eller at man "bare må ta seg sammen". Terapi handler om å få innsikt i og forstå seg selv, sine tanke og emosjonelle mønstre og hvordan det leder til handlinger. Forståelse er bedre enn å ignorere oss selv. Hvis vi forstår oss selv bedre blir livet bedre.
ParterapiParterapi er som kjent terapi hvor paret deltar i timen sammen. Parterapi deler mange av de samme grunnleggende konseptene som individual terapi, spesielt bevisstgjøring og identifisering av måter man tolker og oppfatter andre mennesker og verden på. Samtidig er fokuset i parterapi spesielt rettet mot parets måte å forstå hverandre og hvordan man kommuniserer. Hva er de typiske misforståelsene og når brister god kommunikasjon. Parterapi kan være svært lærerikt og utviklende for et parforhold, og også for personene individuelt. Å få hjelp fra en utenforstående nøytral part med å få en dypere forståelse for konflikter, uenigheter og hverandre kan skape en god dynamikk i forholdet. Parterapis største utfordring er at paret ofte kommer for sent, det vil si at en part har bestemt seg for at det er slutt, enten åpent eller for seg selv. Man bør derfor gå i parterapi før det er for sent. Forholdet trenger derfor slettes ikke å være preget av konflikter eller negative følelser for at man skal gå i parterapi. Parterapi kan som individuell terapi være svært utviklende og bidra positivt i samlivet. Gottmann instituttet i Seattle har i over 40 år forsket på samliv. Du kan lese mer om deres funn her:
https://samtalen.no/hemmeligheter-bak-et-godt-parforhold/ |
Artikkel - terapi fra teori til praksis
Teori1 Innledning
Oppgavens innhold og mål I denne oppgaven søker forfatteren å belyse forholdet mellom emosjoner, angst og forsvar, kjent som konflikttrianglet, samt hvordan man kan arbeide med denne modellen i praksis. Selve anvendelsen er hovedsakelig med bakgrunn i intensiv korttidsdynamisk terapi (ISTDP) som er en psykodynamisk klient-sentrert og tilknytningsbasert behandlingsmodell. Spesielt fokuserer oppgaven på forsvars funksjon og hvordan forsvar påvirker emosjonell aktivering og angst. For å ytterligere begrense oppgavens omfang fokuserer forfatteren på hvordan man kan utarbeide en psykoterapeutisk allianse med bakgrunn i konflikt- og persontriangelene. Det praktiske grunnlaget er derfor vignetter fra første time med en pasient hvor utformingen av en psykoterapeutisk arbeidsallianse står sentralt. Innledningsvis diskuterer undertegnede psykoterapiens utvikling og presenterer det teoretiske grunnlaget. 2 Teori Psykoterapi blir til Med Freuds «oppdagelse» av underbevisste krefter og deres rolle i hvordan vi relaterer oss til oss selv og andre, fokuserte de tidligste former for psykoterapi på å forsøke å hjelpe pasienten å bli bevisst disse kreftene. Freud observerte at ubevisste krefter skapte en gjentakelsestrang i mennesker, og at man utspilte de konfliktene man hadde måttet håndtere i sine tidlige tilknytningsrelasjoner også i sine nåværende relasjoner. Det viktigste verktøyet for både pasienten og terapeuten i dette arbeidet var «fri assosiasjon»; en uanstrengt observasjon av hjernens typiske tanke- og følelsesinnhold. Terapeuten benyttet seg hovedsakelig av tolkninger av det mentale innholdet som intervensjon. Tolkningene var og er basert på oppdatert faglig forståelse av utviklingspsykologi og sinnets underbevisste krefter (Gullestad & Killingmo, 2005). Men det viste seg å ikke være så enkelt. Det var også underbevisste krefter i pasientene som kjempet mot å avdekke dette, til tross for et bevisst ønske om å fokusere og være åpen omkring ens indre verden. Med denne innsikten skiftet Freud hovedfokuset i terapi fra å være fokusert mot de underliggende kreftene, til å fokusere på motstanden som forhindret pasienten selv og terapeuten å få et innblikk i de underliggende emosjonene og deres rolle i pasientens problemer i relasjon til seg selv og andre. Motstanden fikk hovedrollen da den var nært knyttet til de symptomene pasienten opplevede. De underbevisste kreftene er altså ikke årsaken til psykologiske problemer og symptomer. Det er tilpasningene (motstanden) som forhindrer mennesker i å ha et åpent, raust og dynamisk forhold til seg selv, og som leder til rigide reaksjonsmønstre og utviklingen av symptomer. Motstanden er en løsning på et bestemt tilknytningsproblem samtidig som den driver en gjentakelsestrang; en sirkulær utagering av disse utfordringene, som fører til symptomutvikling og psykisk lidelse. Gjennom bevisstgjøring av sammenhenger mellom tidlig tilknytningsrelasjoner samt erkjennelse og gjenopplevelse av de følelsene som er undertrykt, vil pasienten oppleve en økt frihet i relasjon til seg selv og andre, symptomreduksjon og redusert lidelse (Gullestad & Theophilakis, 1997). Kort oppsummert kan man derfor si at det innenfor mange psykoterapeutiske retninger har det skjedd en dreining fra graving i underbevisste krefter, til å heller fokusere på å åpne opp for dem. Mark Epstein omtaler Adam Phillips’ analyse av brevutvekslingen mellom Freud og Sandor Ferenczi, hvor Ferenczi i stor grad forutser dette skiftet når han skriver: «The patient is not cured by free-associating. He is cured when he can freely associate” (Psychotherapy without the self, 2007). Likeså var de tidligste formene for terapi fokusert mot det innholdsmessige tanke- og følelsesinnholdet som pasienten satte ord på. Som kjent lå pasienten på en divan med øynene lukket, mens terapeuten satt i en stol, noen ganger også vendt vekk fra pasienten. Det var altså lite kontakt mellom terapeut og pasient. Terapeuten skulle forsøke å åpne opp for sitt eget underbevisste, forholde seg nøytral, ikke «forstyrre med sin egen psykologi», og på en uanstrengt måte komme med tolkninger av sammenhenger i tråd med den teoretiske forståelsen av det ubevisste sinnet. I dag er det innenfor mange terapeutiske retninger betydelig mer kontakt mellom terapeut og pasient. Man sitter ansikt til ansikt og samarbeider i større grad. Fra å simpelthen være en nøktern observatør inntar nå ofte terapeuten en aktiv rolle hvor en både fungerer som et tilknytningsobjekt og en observatør av tilknytningsmønsteret, slik at en kan hjelpe pasienten identifisere typiske følelses-, tolknings- og tankemønstre. Slik sett er begrepet «overføring» sentralt, hvor pasienten «overfører» sine tilknytningserfaringer og tilpasninger til disse på terapeuten (mer om dette senere i teksten). Dette projektive feltet mellom de to inneholder informasjon som ikke uttrykkes verbalt, og som pasienten (og terapeuten) ofte ikke er bevisst. Med bakgrunn i dette inkluderer også mange postfreudianske psykoterapimodeller også kropp og atferd som viktige fokusområder i terapi, i tillegg til tanker og følelser. Kroppsspråk kan ofte være mer avslørende med tanke på pasientens følelser i det aktuelle øyeblikket enn hva som oppfattes bevisst og uttrykkes verbalt av pasienten. Satt på spissen kan man si at terapi har utviklet seg fra å ha et fokus på hva pasienten sier, til å ha et fokus på hva pasienten gjør. Det pasienten gjør i en relasjon er et utrykk for pasientens relasjonelle historie. Emosjonell konflikt og persontriangelet Psykoanalysen tok utgangspunkt i en systematisk og oppdelt variant av det ubevisste sinnet, med begreper som fortsatt brukes i dag. Kort sagt beskrev Freud at de dyriske instinktene våre, som han kalte Id, kom i konflikt med sosialiseringen og moralen i kulturen. Den indre representasjonen av den sosiokulturelle moralen kalte han superego. Resultatet er et kompromiss i det han kalte Ego, hvor konflikten mellom superego og Id sørger for at våre indre krefter blir kanalisert til sosialt akseptable former. En usunn ubalanse av disse kreftene kan føre utfordringer med å tilpasse seg til samfunnet, lidelse og utvikling av symptomer. Gjennom Mary Ainsworths og John Bowlbys arbeid og utvidelse av tilknytningsbåndets sentrale rolle i utviklingen av emosjonsregulering og utviklingen av selvet, har også forståelsen av den indre konflikten endret seg noe. Innenfor mange skoler av psykodynamisk teori står konfliktfylte følelser overfor primære omsorgsgivere sentralt (Ainsworth, 1978). Å forholde seg til sine foreldre som en fundamental kilde for trygghet og overlevelse, samtidig som de kan representere fare og smerte, er en svært kompleks oppgave. Følelser som på noen måte truer tilknytningsbåndet undertrykkes da ivaretakelsen av selve båndet er det viktigste for overlevelse. I tillegg ivaretar undertrykkelse av truende følelser knyttet til foreldrenes begrensninger og handlinger håp hos barnet. Barnet kan fornekte den uakseptable utryggheten, gjennom å tilskrive seg selv ansvar og agens til å endre på tilknytningen. «Hvis jeg bare blir en snill gutt som mamma sier, så vil hun være glad i meg». Dette er kjent som betinget kjærlighet. De uakseptable følelsene fungerer ubevisst som et stimuli/trigger for mentale prosesser og atferd, som tjener to ting; undertrykke følelsene samtidig som følelsene kanaliseres for å beskytte individet mot sårbarhet og ved å atferdsmessig tilpasse seg den relasjonelle utfordringer. Forsvar er altså løsning på et emosjonelt og relasjonelt problem. Tilknytningsbåndet til våre primære omsorgspersoner etablerer fundamentet for alle våre fremtidige relasjoner, og danner en representasjon for hvordan vi forventer å møte og bli møtt av ca. 7,5 milliarder mennesker. Dette former også hvordan vi forholder oss og behandler oss selv. Vår iboende avhengighet av andre mennesker, samtidig som de utgjør en trussel er emosjonelt konfliktfylt. Krefter som ønsker nærhet med andre mennesker kommer i konflikt med krefter knyttet til smertefulle og truende opplevelser med andre mennesker. Dette omtales ofte som overføring, hvor vi fører over de utfordringer vi har hatt i tilknytningsbåndet til våre foreldre til nåværende relasjoner. Dette skjer også i det terapeutiske rommet, noe som muliggjør å kunne arbeide direkte med disse erfaringene. Erfaringene vises, som påpekt tidligere, i det pasienten gjør i relasjon til terapeuten. Sammenhengen mellom tidligere relasjoner, nåværende relasjoner og relasjonen til terapeuten omtales som «persontrianglet». I figur èn ser man persontrianglet og konflikttrianglet; to triangler som David Malan omtalte som «det universelle prinsippet i psykodynamisk psykoterapi» (Individual psychotherapy and the science of psychodynamics (2nd ed.), 1995) 
Følelser, angst, forsvar og mål i psykodynamisk terapi
De konfliktfylte følelsene forbundet med tidlige tilknytningsobjekter diskutert overfor reaktiveres i møte med mennesker her og nå. Disse komplekse følelsene trigger angst og forsvar. Angst er forbundet med de fysiologiske symptomene av at fryktsystemet aktiveres, som ofte innebærer sympatisk aktivering i form av muskulær spenning, økt hjertefrekvens og indre uro. Noen opplever også symptomer i kognitive perseptuelle systemer eller i mage og svelg i form av kvalme eller sure oppstøt. Forsvar, eller relasjonelle strategier, regulerer angst og komplekse følelser, gjennom å gjøre relasjonen mindre kompleks, men har samtidig ofte store konsekvenser for personen det gjelder som søker psykoterapi. Forsvarene og strategiene har som nevnt vært en tilpasning og en løsning på et relasjonelt problem i et visst miljø. De er defensive av natur, og søker å beskytte selvet fra smerte og fare. Ved endring i miljømessige betingelser, for eksempel at barnet flytter ut, er tilpasningene i seg selv begrensende for personens utfoldelse og frihet i relasjon til andre. Forsvar kjennetegnes av å være lite plastiske og tilpasningsdyktige. De er rigide representasjoner av verden og kveler handlingsrom og frihet. Fenomenet hvor man ikke skiller mellom selvet og mentale representasjoner omtales ofte som objektmodus eller at et forsvar eller en mellommenneskelig strategi er synton. Dette medfører en gjenskapelse (reenactment) av tidligere relasjoner. Målet er å hjelpe pasienten identifisere typiske reaksjonsmønstre i relasjon til terapeuten, andre relasjoner, og se dem i sammenheng med tidlige tilknytningsrelasjoner. Reaksjonsmønstrene er ofte automatiserte, prosedurale og syntone. Arbeidet fokuserer mot å hjelpe pasienten med bevisstgjøring, øke selvobserverende kapasitet gjennom å skape avstand mellom selvet, minner og mentale representasjoner og se sammenhengen med atferd. Terapeuten må være varsom på hvilken relasjonell gjenskapelse pasienten inviterer til, og forsøke å ikke bli med i dansen pasienten inviterer til. Som mentale representasjoner og strategier kan forsvar observeres som mentale prosesser og atferd, og hjelpe pasienten oppnå større frihetsgrader i relasjon til andre mennesker . Kort om Intensiv kortidsdynamisk terapi (ISTDP) ISTDP er en intervensjonsdrevet terapiform. Den er eklektisk med et psykodynamisk og psykoanalytisk grunnlag, og ble introdusert og spesifisert gjennom Habib Davanloos arbeider. Grunnlaget er analytisk gjennomgang av terapivideoer som ledd i å forsøke å forstå hva som kunne hjelpe såkalte «behandlingsresistente pasienter». Dette var pasienter med store mellommenneskelige og intrapsykiske problemer som ikke nyttiggjorde seg tradisjonell terapi, da de ubevisste motstandssystemene var for sterke. Kort sagt kan man si at man forsøkte å utarbeide en metode som «optimaliserte» det psykodynamiske arbeidet i konflikttrianglet. At man forsøker å fokusere på den polen i konflikttrianglet hvor pasienten vil få mest utbytte, og det kan være alt fra å regulere angst, til å identifisere og avklare forsvar, som å spørre om følelser. Hva gagner pasienten mest her og nå? Senere er også ISTDP blitt tilpasset pasientgrupper hvor motstand ikke er det hovedsakelige problemet, men hvor personen har lav emosjonell kapasitet, regressive forsvar eller preges av kognitive perseptuelle/dissosiative tilstander. Målet er å hjelpe pasienten kjenne underbevisste komplekse følelser i samarbeid med og i relasjon til terapeuten. Man veksler mellom å arbeide på de tre polene i persontrianglet. Hvis forsvar eller angst opptrer i relasjon til terapeuten (heretter omtalt som T) er det naturlig å arbeide i T (og i noen tilfeller ikke, avhengig av kapasitet hos pasienten). Spesifikke eksempler fra pasientens nåværende relasjoner er også fokus, hvor man triangulerer typiske responsmønstre for å hjelpe pasienten bli kjent med dem, og slik som beskrevet tidligere, skille selvet fra disse mønstrene. Selvet, eller observerende ego, kan se at mønstre endrer seg over tid og rom, og er uavhengig av opplevelsen av et selv. Altså at man separerer observerende ego fra forsvarene, hvor målet er at forsvarene blir mer dystone. Psykoedukasjon er en viktig del av arbeidet, og er ofte omtalt som rekapitulering, hvor man hele tiden setter inn ny informasjon i de to trianglene sammen, slik at man får en god kasusformulering med kausale sammenhenger. Rekapitulering innebærer intellektualisering og er som hovedregel, men ikke alltid, regulerende. Man kan si at man veksler mellom å være i en anvendt fase, og en teoretisk fase hvor man sammen konsoliderer det man lærer om pasientens psykologi underveis i terapien. Oppsummert skal ISTDP være en pasienttilpasset intervensjonsbasert terapiform. Det er klare hovedtrekk og mønstre, men samtidig er det svært viktig at terapeuten er tilpasningsdyktig da hovedreglene ofte viser seg å ikke være gjeldende. Terapiformen veksler mellom å være i de relasjonelle mønstrene, og forsøke å observere typiske reaksjons-, tolknings-, og atferdsmønstre. Økning i selvobserverende kapasitet, eller metakognisjon om man vil, øker personens frihetsgrader og handlingsvalg når komplekse følelser aktiveres, som igjen kan føre til at pasienten kan direkte opplevde de komplekse tilknytningsfølelsene i relasjon til terapeuten noe som kan føre til en drastisk nedgang i symptomer og økt velvære (Abbass, 2015). Psykoterapeutisk arbeidsallianse Faktorene som danner grunnlaget for en god psykoterapeutisk allianse er av de generelle faktorene, og er ikke annerledes innenfor ISTDP sammenliknet med andre terapeutiske modeller. Empati og ønske om å hjelpe pasienten er selvfølgelig helt grunnleggende. I tillegg må pasienten og terapeuten være enige om fokus og mål ved terapien og i tillegg må det være en enighet mellom terapeuten og pasienten i forhold til hvordan man skal nå målet, altså hvilken metode og hvordan jobber man sammen (Ardito & Rabellino, 2011). Carl Rogers mente også at en ubetinget positiv tilnærming hos terapeuten er avgjørende for en god allianse. Terapeuten må kjenne at en ønsker å hjelpe denne personen (Rogers, 1951). Bowbly utbroderte dette ytterligere, og påpekte at den underliggende aksepten terapeuten har overfor pasienten er kvalitativt annerledes enn de tilknytningsforhold pasienten har erfart, men at det samtidig ikke må forveksles med mer uempatiske følelser i overføringen og motoverføringen, som gjerne kan opptre. Disse følelsene i pasienten og i terapeuten er informasjon til arbeidsdyaden, og behandles nettopp som det innenfor et grunnlag av aksept og nysgjerrighet (Bowlby, 1988) |
Praksis3 Fra teori til praksis: Kliniske vignetter og eksempler
I denne delen av oppgaven vil undertegnede presentere et utdrag fra en transkripsjon av en første time med en pasient hvor dannelse av en psykoterapeutisk arbeidsallianse står sentralt. Dette med bakgrunn i konflikt- og persontrianglene. Første del forteller kort om bakgrunnen for at pasienten tok kontakt. Deretter følger avsnittet «Kliniske vignetter: intervensjoner, vurderinger og tolkninger». I dette avsnittet presenteres transkripsjon i form av vignetter fra timen med pasienten, og forfatteren drøfter de intervensjoner, vurderinger og tolkninger undertegnede gjør underveis i timen. Kasus Bakgrunn Pasienten er en mann. Pasienten har nylig avsluttet et forløp ved DPS hvor han er blitt utredet og behandlet for F60.3 Emosjonell Ustabil Personlighetsforstyrrelse. Han fremstår med gode intellektuelle og kreative evner. Spesifikt beskriver epikrise fra forløpet av pasienten opplever emosjonelle svingninger hvor han i korte perioder blir svært deprimert. Pasienten beskriver også perioder hvor han føler seg mer oppstemt og han tolker alt i positivt lys. Svingningene varer typisk et par dager. Andre symptomer som pasienten beskriver og som står omtalt i epikrise er dissosiative symptomer, hvor pasienten opplever seg selv som lite kontaktbar, reduksjon i korttidsminne og oppmerksomhetsvansker. Han beskriver en sterk og pregende følelse av skam. M beskriver det å være i relasjon til andre som utfordrende. Han har hatt et forhold til en kvinne de siste årene hvor det har vært flere brudd i deres kjæresterelasjon. Han beskriver at han typisk avslutter forholdet i depressive faser. Dette gjeler for øvrig også i andre relasjoner. Det første han gjør når han har det vanskelig beskriver han, er å avslutte relasjoner og isolere seg. Han synes det er svært vanskelig å forstå sammenhenger mellom ting som skjer i livet, egne reaksjoner og symptomer. Hovedfokuset for undertegnede i første time er dannelse av en bevisst arbeidsallianse med pasienten. Arbeidsalliansen er fundert i å finne en felles problemstilling (hva pasienten ønsker hjelp med), og hvordan vi kan arbeide med denne problemstillingen sammen. Kliniske vignetter: intervensjoner, vurderinger og tolkninger Pasienten presenterer epikrise fra behandling ved DPS i starten av timen, og han snakker åpent og uten store utfordringer om egne symptomer. Undertegnede vurderer han med gode intellektuelle evner, med bakgrunn i både utdannelse og klinisk inntrykk. Han avslører tidlig at han har mange negative følelser overfor seg selv, og at han ofte preges av en sterk skamfølelse. Det blir etter hvert klart for undertegnede at pasienten kan intellektualisere godt rundt symptomer og de vansker han opplever, men at det å være spesifikk byr på større utfordringer for han. Spesifisitet i dette tilfellet vil være at pasienten ser en sammenheng mellom ytre hendelser og indre reaksjoner. I tillegg beskriver M at han opplever store sivninger i sitt emosjonelle liv, fra depressive faser til faser preget av oppstemthet. Forfatteren vurderer at det kan være en slags splitt i hans emosjonelle fungering. Terapeuten er også nysgjerrig på hvorvidt de stemningssvingningene pasienten opplever er mer av en bipolar type, og ønsker å undersøke det. P: [Sukk] Ehm……det var vel det at det var vanskeligheter i en nær relasjon… som jeg tenker er triggeren. Men, igjen så tenker jeg at ting er uforutsigbart da. Så jeg kan liksom ikke garantere for hva som forårsaker hva. T: Så det er vanskelig for deg å se sammenhenger mellom ting som skjer på utsiden og innsiden? P: Ja ofte er det. Noen ganger så går alt bra uansett hvor mye motgang det er. Mens nå føles alt som et uovervinnelig problem. Og de to har ikke kontakt med hverandre. For når jeg har det bra, så glemmer jeg at jeg kan kjenne på skam. Og når jeg har det tungt glemmer jeg at jeg noen gang har hatt det bra. T: Ok. Så bilen kjører i den ene grøftekanten, så over i den andre, men aldri på veien hvor du kan ha det bra og vondt samtidig? P: [Nikker bekreftende] Det er veldig enten eller T: Så det er nesten en slags splitting. Enten er verden bare mørk og ting er et helvete, eller så har du det bare bra. P: [Smiler, ler litt] Ja, det reflekteres egentlig i alt. Bare i hvordan jeg ser verden og meg selv på og. Det forandrer seg totalt. Så det er en skikkelig stemningstvist, da. T: Ok, skjønner. Så når alt er bra tar ikke hjernen din inn det som er vondt og vanskelig? P: [Pasienten avbryter] Ja, da tolker jeg alt i beste mening da. Selv negative tilbakemeldinger. T: Hvor lenge varer en sånn periode da? P: Nei, altså, når jeg begynte å gå til psykolog var det ca. annenhver dag. Men nå er det annerledes da. Så kan jeg holde det godt lengre. Det var før sommerferien at det var skikkelig tungt sist, da det var en negativ stemning som dominerte. Nå skifter det kanskje månedlig eller annenhver måned. Med bakgrunn i denne vignetten vurderer terapeuten at det sannsynligvis ikke foreligger bipolare typer stemningssvingninger, og at stemningsforandringene er mer forenlig med for eksempel emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse, slik gjenspeilet i epikrise fra DPS. Et annet inntrykk er at det ser ut til at pasienten har nyttiggjort seg behandling ved DPS, og at de emosjonelle svingningene har stabilisert seg med tanke på hyppighet, samtidig som de fortsatt opptrer. Terapeuten inviterer pasienten til å fortsette å utforske mulige sammenhenger mellom ytre hendelser og indre reaksjoner, og fokuserer samtidig på å koble sammen relasjoner, emosjoner og symptomer. T: Men den relasjonelle episoden som skjedde for omtrent en måned siden, den kan tenkes å være en trigger? P: Ja den er nok en trigger. [Pasienten ser vekk og ler]. T: Du er ganske sikker på det? At den var en trigger for din nedstemthet nå? P: Ja, den er vanskelig, komplisert synes jeg. T: Okei. Så tingen er at det noe vanskelig som har skjedd relasjonelt? Også går du hen og blir deprimert? P: Ja… […] T: Ok. Så det er mange variabler som kan påvirke stemningen i deg. Men en helt klar trigger er det relasjonelle. Den episoden du snakket om for en måned siden? Tror du det vil være nyttig for deg å se på den episoden litt nøyere sammen? P: Absolutt [Sukk. Pasienten flytter armene i kors]. Jeg tror nok bare at relasjonelle ting generelt er ekstra vanskelig. Jeg synes jo at alle familiære ting er ekstra kompliserte. T: Så hva var det som skjedde for en måned siden da? Hvis vi skal gå litt spesifikt til verks P: [Sukk, og flytter seg i stolen] For å være helt spesifikt har jeg vel hatt et kjærlighetsforhold som startet for tre år siden, og som har vært veldig komplisert hele veien, og som har vært veldig vanskelig å få til å funke. Mye av det er knyttet til at da forholdet startet visste jeg ingenting om psykisk lidelse. Og plutselig var jeg innlagt. To ganger var jeg innlagt på døgn. Jeg er nok litt naiv hvor jeg tror at ting er over og at alt er bra når jeg får det litt bedre. Det ustabile elementer forsvinner. Jeg er i stand til å håndtere det. Men det kommer alltid tilbake. Men der og da, i det forholdet, det levde og dødde og gjenoppsto i takt med psyken min. Som i de tidligere periodene før jeg gikk til psykolog og lærte noe som helst da var forholdet av og på som stemningsskiftene mine. Og det er jo et problem med stemningsskiftene er jo at de er helt totalt og endrer helt motivasjoner og lyster. Når jeg får mye skamfølelse leter jeg etter lette utveier, den letteste løsningen. Og mitt første trekk er alltid å kutte av de nærmeste. Være alene. Jeg må fjerne meg fra folk som jeg er nær, og som er nære meg. Terapeutens vurdering er at angstsymptomer øker når vi fokuserer på dette forholdet, og hans typiske mønster av isolasjon og tilbaketrekking. Bakgrunnen for denne vurderingen er kroppsspråk og grad av anspenthet. Terapeuten oppfatter dette som et signal om økt aktivering av emosjonelt konfliktfylt materiale. Med bakgrunn i dette vurderer terapeuten at det er viktig å holde fokus her. Terapeuten tolker signalene på så måte at det er noe ubevisste følelser knyttet til dette temaet, men hvordan ting henger sammen har ikke terapeuten noe formening om. Fokus videre er derfor å fortsette utforskning av denne samtalen med ekskjæresten til M. Det som imidlertid fremkommer er at pasienten opplever store vansker med korttidsminne og oppmerksomhet i perioden i og rundt denne samtalen. Det blir derfor selvfølgelig svært utfordrende å utforske dette sammen. M beskriver slike symptomer ofte i sammenheng med livskriser og relasjonelle utfordringer. Med bakgrunn i denne begrensende faktoren vurderer undertegnede det hensiktsmessig å begynne å fokusere på emosjoner i relasjon til undertegnede. Dette med bakgrunn i persontrianglet, som forteller oss at Ms tilknytningsfølelser, tilknytningskonflikt og regulerinsstrategier er lik i relasjon til undertegnede som i relasjon til kjæreste, og som i relasjon til sine tidlige tilknytningsobjekter. Å arbeide i relasjon til terapeuten kan gi et direkte blikk på emosjoner, angst og forsvar i relasjon til andre for både terapeut og pasient. Samtidig er det å arbeide i relasjonen til terapeuten, her og nå, mer krevende. Å snakke om ting som har skjedd før inneholder en viss grad av intellektualisering og distansering, noe terapeuten må være obs på. Samtidig er det nok noe uklart for pasienten hvorfor terapeuten på dette tidspunktet fokuserer på vår relasjon her- og nå, samtidig som han kanskje implisitt ser sammenhengene i konflikttrianglet, som for mange av oss kan være en implisitt selvfølgelighet. T: Hvordan er det for deg å sitte her og snakke med et annet menneske her og nå da? P: Jeg synes det er lettere å snakke med folk jeg ikke kjenner. Og være helt åpen og ærlig. Noe som er et problem. Det er som om det blir mer og mer press på meg da. T: At det stiger et press i deg i nære relasjoner? Økt spenning i deg i nære relasjoner P: Ja, jeg synes det er veldig vanskelig å være helt åpen og ærlig. Med en gang blir jeg helt skamfull og negativ mot seg selv, og plutselig finnes det bare en måte å gjøre ting på. T: Å trekke seg for seg selv? P: Nei, det er mer slutten på visa. Men jeg blir veldig streng mot meg selv og redd for at jeg gjør feil. Føles feil å gå på butikken uten å si fra til den andre personen. Det er som alt er feil. T: Du blir veldig vaktsom? P: Ja, nesten paranoid. Alt jeg tenker og føler er feil. Å synes kassadama i butikken er pen er feil. T: Så, jo nærmere du kommer andre jo vanskelige blir det? P: Ja. Alt blir feil. Jeg blir strengere og strengere jo tettere det blir. Jo nærere jeg kommer noen. T: Så jo mer nærhet og sårbarhet det er, jo strenger blir du med deg selv. P: Derfor synes jeg det er lett å være i en relasjon til deg. Terapeuten vurderer her at pasienten beskriver relasjonell tilbaketrekking/isolering som et endelig forsvar; en løsning på at det blir vanskelig for han. Han avslutter relasjonen fordi nære relasjoner over tid blir dominert av angst og vaktsomhet. Strenghet som han beskriver det som, tolker undertegnede som rigiditet og lite frihetsgrader når han er i en kjæreste relasjon. Han legger sterke føringer på hva han kan gjøre, si og hvordan han kan være. Samtidig beskriver han at det er lett med terapeuten da han ikke kjenner eller har en nær relasjon til terapeuten. Dette er et fenomen han beskriver fra livet sitt for øvrig også. Han synes det er lettere å være åpen og fri i relasjon til fremmede. Det er når relasjoner blir mer preget av nærhet at strengheten overfor han selv forsterkes. Med terapeutens forståelse av person- og konflikttrianglene er det flere alternative hypoteser til at pasienten oppfatter det som lett og utelukkende positivt å sitte å snakke med undertegnede. En hypotese er at vi ikke fokuserer på viktig emosjonelt materiale. En annen hypotese er at det er forsvar i operasjon som forhindrer indre konflikt. En tredje hypotese er en blanding av forsvar og at pasienten ikke klarer å identifisere at det er mer konfliktfylt for han enn han selv oppfatter. Terapeutens inntrykk er at det ser ut som M opplever det mer konfliktfylt å være i relasjon til undertegnede enn hva han selv oppfatter bevisst. Dette blant annet ved at han nervøst ler når vi snakker om smertefulle og vanskelige ting han opplever, at han har lite øyekontakt med terapeuten og ser mye ut av vinduet, og han sitter med både armer og ben i kors. Terapeuten forsøker derfor først å se om pasienten selv er bevisst dette, før terapeuten eventuelt hjelper han å identifisere dette. T: Hvilke følelser merker du kommer opp her med meg når du snakker om hvordan du har det? P: [Sukk] Jeg synes det er godt T: Det er positivt P: Jeg er kanskje litt forventningsfull. Håper jeg får noe ut av det. T: Med de positive følelsene, kjenner du noe spenning inne i deg? P: [Sukk] Ikke for det her nei. At vi sitter i 6. etasje er kanskje litt ubehagelig T: Men jeg merker meg to ting jeg. Det ene er at kroppsspråket ditt impliserer jo en defensivitet [peker til armer og ben i kors], og at du er borti der [henviser til at han ser lite på undertegnede], at du kikker ut av vinduet. Er du enig i det? P: [Pasienten ler og smiler] Ja, det er jeg enig i. T: Hva kjenner du når du ser på meg da? P: Åh, det er litt kleint T: Du får ubehag på innsiden? P: Det er nok lettest å snakke om ting hvis jeg holder litt distanse til den jeg snakker med T: Ok, så en måte du håndterer følelser på når du er her med meg er å distansere deg? P: Sannsynligvis Først beskriver pasienten kun positive følelser, men kan lett observere og identifisere at det er mer konfliktfylt for han å være i relasjon til terapeuten, så fort han får litt hjelp med det. Terapeuten er forsiktig med å påstå noe uten at M er enig i og observerer det samme, og sjekker derfor med M om han er enig. Dette gir rom for eventuelle alternative tolkninger og forståelse fra hans side. Videre fyller undertegnede inn denne informasjonen i konflikttrianglet T: Så hvilke følelser er det som kommer opp her sammen med meg som skaper denne spenningen i deg? P: Jeg vet ikke, jeg føler instinktivt for å slå bort blikket fra deg T: Ja en sånn ryggmargsgreie? Så hvis du ser bort går spenningen ned? Pasienten observerer forholdet mellom spenning og distansering. Terapeuten konsoliderer kausal sammenheng mellom spenning og hvordan forsvaret regulerer spenning i henhold til konflikttriangelet. P: Ja! T: Hva skjer når du ikke gjør det da? P: Sperrer. Det blir vanskeligere å snakke med en gang T: At du føler deg filtrert? P: Ja På dette tidspunktet kan man oppsummere konflikttrianglet på følgende måte. Konfliktfylte tilknytningsfølelser aktiveres i pasienten i relasjon til andre. Dette produserer angst i pasienten. Pasienten regulerer angst ved å distansere seg fra andre, noe vi observerer både i relasjon til terapeuten, og som er en strategi han beskriver i livet sitt for øvrig. Distansering regulerer nærhet. Ved økt press på nærhet opplever pasienten å bli mer anspent og filtrert. Terapeuten oversetter dette til noe pasienten tidligere har kalt «strenghet». Dette blir også belyst i samtalen T: Du får noe negativt på deg nå? Nå negative følelser, eller ser du deg selv igjennom mine øyne? P: [Smiler] Ja, sannsynligvis det siste ja. T: Så din hjerne begynner å tenke at min hjerne har negative tanker og følelser om deg nå? P: [Smiler] Ja. Alltid. Men jeg rakk ikke komme så langt å artikulere det til tanker, men det er det følelsene er ja. Pasienten bekrefter at han får negative følelser om seg selv i relasjon til andre. Samtidig beskriver han projektive elementer i dette – at hans hjerne har lett for å tenke at andre har negative tanker og følelser om han. Han evner godt å observere disse mentale prosessene og sette ord på det, noe som indikerer for terapeuten at pasienten også kan være kritisk til disse tankene og følelsene. Andre pasienter med lavere kapasitet kunne følt at terapeuten faktisk var kritisk, noe som måtte blitt behandlet på en annen måte. Å bruke begreper som «din hjerne tenker» er ment å i større grad skape avstand mellom pasientens observerende ego og mentale prosesser forbundet med emosjonell prosessering. Denne avstanden kan hjelpe M å i større grad observere slike fenomener som uavhengige av selvet. Videre inkluderer vi dette i konflikttriangelet. Pasienten beskriver flere situasjoner og relasjoner hvor dette fenomenet oppstår. Han beskriver at han lukker øynene når han spiller musikk for å ikke se alle kritikerne foran han. Fokus videre vil være på de emosjoner og følelser pasienten har inne i seg, og implisitt fortelle han at dette er forbundet med underliggende emosjoner. I relasjon til andre blir hans hjerne opptatt av å skape distanse ved å si at andre har negative tanker og følelser om han, og dette stjeler samtidig oppmerksomheten vekk fra hva han føler og tenker i relasjon til andre. Senere i timen fokuserer vi på konsolidering og forståelse av vår oppgave sammen her – og finne et felles fokus og samtidig hvordan vi kan jobbe sammen med utgangspunkt i de to trianglene. T: Hva kjenner du av følelser her med meg når vi er kontakt? Altså grunnen til at jeg spør er, en ting er jo å snakke om ting, forstå ting, du virker intellektuelt sterk, en annen ting er å gjøre. Det kan kanskje være litt mer impactfullt noen ganger, hvis du skjønner hva jeg mener? P: [Sukk] Og det er min store svakhet [ler og nikker]. Det er mer impactfult å gjøre ting, men jeg har en tendens til å stoppe opp og ikke gjøre det. Så er jo litt sånn, jeg kan sikkert tenke meg frem til det, jeg trenger ikke å forholde meg til det, jeg bare går meg en tur og tenker på det. Et eller annet sånn. Men det funker aldri. Nesten aldri funket. Det har kanskje funket for å rasjonalisere visse skamfulle eller angstfulle øyeblikk, ehhh, bare for å tenke det her stemmer ikke, og da har jeg klart å trekke virkeligheten inn. Å komme meg ned fra følelsen. T: Du kan top-downe noen ganger… P: Ja, hvis det ikke bygger seg opp for mye T: Emosjonene trumfer det kognitive systemet P: Ja, er det en greie? Er det vanlig? T: Ja. Det emosjonelle systemet står klart for å overkjøre det rasjonelle sinnet det? P: Ja det er kanskje slik. For sinne er jo en så sterk følelse at hvis man er veldig sint så trumfer det rasjonelle tanker og mekanismer i hodet. Men, er det sånn med mange andre følelser? T: Hmmm, alle følelser oppmuntrer jo til typer atferd. De sosiale følelsene søker jo utover mot andre. Sorg søker nærhet og trøst. P: Og når vi mangler følelser så blir vi ensom? T: Vi mangler vel kanskje ikke følelsene, men kanskje det er noe med måtene å håndtere de på? Hvis vi ser på barn; et barn søker jo alltid andre… vi lærer oss å regulere egne følelser gjennom forrige generasjon. P: Ja, det er sant T: Så forrige generasjon lærer oss hvordan vi skal forholde oss til oss selv og andre. Vi lærer oss selv å kjenne gjennom øynene til våre foreldre. P: [Nikker] T: Mhm. Og det lager et grunnlag for forventninger i møte med alle andre mennesker. Det er derfor vi kan arbeide sammen i vår relasjon og. Fordi hjernen tenker ikke nytt menneske; blanke ark. Det er en historie hjernen din forteller oss her. Når du sitter her med meg så er det minner som vil trekke deg unna, kritisere. Og hvis vi ikke følger de gamle mønstrene, så kan vi finne ut av hvilke følelser det er som ligger unna og driver dette. Gir det mening? P: Absolutt Drøfting Generelt er det viktig at terapeuten tar et skritt tilbake så ofte som overhode mulig, for å holde øye på hvordan dynamikken i mellom terapeuten og M er underveis i samtalen. Spesielt beskriver M emosjonelle og relasjonelle utfordringer av en unnvikende karakter, hvor han beskriver at han blir svært streng med seg selv og gir seg selv lite frihet i relasjon til andre. Strengheten ser ut til å gå i den retning av at pasienten ikke tillater seg, eller kritiserer seg egne følelser, tankeinnhold og atferdsmønstre. Dette inneholder også, slik pasienten beskriver det projektive elementer, hvor han «føler» at den andre, terapeuten i dette tilfellet, har negative følelser overfor han. Dette kan føre til en dominerende vs underkastende dynamikk mellom terapeuten og pasienten. Altså en slags idealisering av terapeuten og devaluering av han selv, hvor pasienten og terapeuten kan havne i en ettergivende dynamikk. I gjennomgang av materiale blir derfor forfatteren obs på at styring, og lukkede spørsmål som «er du enig?», i mindre grad enn intensjonelt fra terapeutens side, kan forsterke en slik dynamikk. Mer åpne spørsmål som; hva tenker du om det jeg sier nå? og kanskje enda bedre; Hvilke tanker gjør du deg når vi snakker om dette? Slike intervensjoner kan i større grad forhindrer en eventuell utvikling eller opprettholdelse av slik dynamikk. 4 Diskusjon I følgende del vil forfatteren diskutere og forsøke å belyse ytterligere de vurderinger undertegnede gjør underveis, begrensninger og alternative tolkninger samt hvordan man eventuelt kan forsøke å veie opp for slike begrensninger i utformingen av en psykoterapeutisk oppgave med bakgrunn i konflikt- og persontrianglene. En modell er ikke en sannhet Psykoterapeutiske modeller, inkludert person og konflikttrianglene, tilbyr en forståelsesramme for å kunne kategorisere og lage et system ut av de hendelser som skjer mellom to personer i terapi. Som alt annet i psykologi, er dette konstrukter og modeller man tror og håper, og forhåpentligvis gjennom forskning, kan påvise at har en slags samstemthet med virkeligheten. Hvis en modell er helt ustemt med virkeligheten, vil den selv ikke være av praktisk betydning. Persepsjon er avhengig av en viss samstemthet med virkeligheten, om det skal fungere optimalt. Samtidig inneholder persepsjon alltid erfaringsmateriale. Det terapeuten tilbyr pasienten er en modell, eller en forståelsesramme som kan skape et system for å forstå emosjonelle og relasjonell opplevelser. Håpet er at systemer gir pasienten større frihet i det emosjonelle og relasjonelle landskapet, og fører til økt velvære og livskvalitet. Med bakgrunn i dette er det svært viktig at terapeuten holder døren åpen for opplevelser og forståelse som ikke passer inn i modellen, i alle fall ved første øyekast. I en travel og hektisk hverdag som terapeut, med egne motiver og intensjoner, og egne ubevisste så vel som bevisste følelser og erfaringer, kan man havne i en fallgruve hvor man forsøker å tre modellen over pasientens opplevelser. Den menneskelige hjernen ønsker alltid å redusere opplevelse i kompleksitet, og forsøke å gjøre ting enklere i form av grove kategoriseringer. For eksempel kan en frustrert terapeut devaluere sin egen kompetanse, devaluere pasienten, eller devaluere modellen. Nøkkelen er nok for terapeuten å ha et åpent sinn som mulig. Samtidig er dette mye for langt fra et menneske. Terapeuten har selv egne blinde flekker som lukker sinnet. Men dette er også en essensiell del av psykodynamisk og relasjonell terapi; at terapeuten er et menneske også, med egne begrensninger og mangler. Det er hvordan man forholder seg til det selv, og hvordan pasienten forholder seg til det som er avgjørende. Åpenhet og evne til å akseptere at psykoterapi er utfordrende og vanskelig trumfer rigiditet og påståelighet. En spørrende tilnærming kan være en del av vaksinen mot dette. Hva tenker du om det jeg sier nå? Hvilke følelser/reaksjoner eller tanker gjør du deg i mens vi snakker om dette? Slike spørsmål gir både pasienten og terapeuten en åpning i samtalen for å diskutere hvorvidt man er sammen om sin forståelse så langt det rekker. Speiling og oppsummering er også gode intervensjoner for å kunne vurdere hvorvidt pasienten og terapeuten er enig. Samtidig må terapeuten tørre å kunne noe. Terapeuten må tørre å stole på sin egen faglighet og forståelsesmodell. Psykoterapi er emosjonelt og relasjonelt fokusert. Det er tilknytningsarbeid. Og terapeuter kan noe om tilknytning. Man er ikke ekspert på pasienten, man er ikke ekspert på livet, men man har høyere ekspertise en den gjengse mann på menneskelige fenomener i forhold til emosjonsregulering og relasjoner (samtidig som man må ha en åpenhet om at man aldri er ferdig utlært). Innholdet i et menneskelige liv er like forskjellige som det finnes mennesker på jorda, samtidig er vi et dyr, skapt gjennom evolusjon. Det finnes 7,5 milliarder forskjellige menneskelige neser på jorden, men de deler grunnleggende arkitektur og funksjon. Dette begrenser vår hjernes muligheter når det kommer til atferd. Distansering som fenomen for eksempel, kan se veldig forskjellig ut hos forskjellige mennesker, men er fortsatt en type atferd og et fenomen. Gjennom mer erfaring kan terapeuten etter hvert tilegne seg mønstergjenkjenning av slike fenomener. Mønstergjenkjenning danner igjen grunnlaget for en modell. Alt i alt handler det om å være mer trofast overfor pasienten enn modellen. Forfatterens egen erfaring er at mange av de ulike terapiformene forfatteren er kjent med har en lik grunnleggende forståelse av menneskers psykologi. Dette er selvfølgelig tillitsvekkende for faget i sin helhet. Det ville vært illevarslende om man hadde veldig ulike observasjoner av hvordan mennesker fungerer. Samtidig fokuserer de ulike modellene på forskjellige ting, avhengig av pasientpopulasjonen modellen er ment for, og hva man vektlegger som viktigst fokus i terapi. For eksempel, i mentaliseringsbasert terapi, vektlegger man intellektualisering rundt følelser, mentale prosesser og andre menneskers sinn. Denne modellen er i utgangspunktet utformet for behandling av personer med alvorlige personlighetsforstyrrelser, og da spesielt emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse. Pasientgruppen er kjennetegnet av lite affektbevissthet (impulsivitet) og projektiv fungering (utfordringer med å skille mellom hva som foregår inne i seg selv og inne i andre). Innenfor ISTDP vil intellektualisering rundt egne følelser kunne øke affektbevissthet og redusere projeksjoner, og benyttes flittig med pasienter med kapasitetsvansker. I slikte tilfeller ønsker man å hjelpe pasienten benytte seg av mer funksjonelle forsvar. Innenfor metakognitiv teori opererer man med noe man omtaler som Self-Regulatory Executive Function Model (S-REF). S-REF modellen peker til sinnets arkitektur; sinnets måte å håndtere informasjon på. Stilen i måten man prosesserer informasjon, altså hendelser og følelser på. Fokuset er rettet mot prosess ikke innhold. Affekt er grunnlaget for tanker. En engstelig hjerne produserer bekymringstanker. Samtidig kan man da se på konsekvensene av bekymringer. Det fører til økt angst og ingen av de fantasifulle bekymringene hadde noe særlig predikativ verdi. Her går psykodynamisk teori et skritt lenger; hvorfor er mitt nervesystem så engstelig, så vaktsomt? Hvilke følelser er undertrykt og driver angsten? Hvordan har jeg det og hvordan har jeg hatt det? Begrensninger i konflikt- og persontrianglene Begrensninger ved modellen er alvorlige psykiske lidelser som schizofreni og psykoselidelser. Man kan selvfølgelig bruke elementer fra modellen, spesielt de kognitivt delene, men man skal være varsom med emosjonelt press. Modellen kan tilpasses intellektuelle evner, men et sterkt intellekt er selvfølgelig ofte en fordel. En del av pasientpopulasjonen innenfor psykisk helsevern har også utfordring når det kommer til grunnleggende funksjoner, hvor dirkete involvering og hjelp fra terapeuten kan være mer lindrende enn innsiktsbasert terapi, selv om det selvfølgelig også kan være til hjelp. I tillegg er det viktig å være obs på mer fundamentale årsaker til de vansker man observerer hos pasienten, da for eksempel i form av det biologiske grunnlaget, medikamentell behandling og annet. Terapeuten Terapeutens egne relasjonelle erfaringer og uløste emosjonelle konflikter vil også påvirke den terapeutiske prosessen. I en slik terapi hvor terapeuten er en like stor brikke som pasienten, er det viktig at terapeuten selv kontinuerlig har et blikk innover både i og mellom terapi. Hva er terapeutens typiske tolkningsmønstre, er det gjengangere jeg i typiske tolkninger. Hvilke motoverføringer kjenner jeg i møte med typer pasienten etc. Hvilke følelser og hvordan henger de sammen med egen angst er viktige spørsmål å alltid stille seg. Kort oppsummert kan man si hvordan påvirker min egen historie pasientens projektive felt. Hva er mitt, og hva er pasientens? Gjennom veiledning og utforskning, og gjerne også selv gå i terapi, kan terapeuten i større grad forsøke å tydeliggjøre tanke, følelses- og atferdsmønstre som henger med terapeuten, og som ikke er pasientene sitt, slik at terapeuten i større grad kan identifisere og hjelpe pasienten med hans eller hennes utfordringer. 4 Konklusjon Forfatteren har i denne oppgaven vist hvordan konflikt- og persontriangelene, en teoretisk psykologisk modell innenfor psykodynamisk terapi, kan anvendes i praksis. Forfattere har diskutert på et generelt grunnlag begrensninger i psykoterapeutiske modeller og spesifikt begrensninger i konflikt- og persontrianglene. Begrensinger er også forbundet med terapeutens egen evne til å unngå rigiditet og påståelighet, og i stedet forsøker å anvende modellen på en god og hjelpsom måte. Terapeuten skal være trofast mot pasienten og sin egen kliniske intuisjon og utro mot modellen. Den kliniske intuisjonen skal stadig utvikles gjennom observasjon, nysgjerrighet og åpenhet for det å være feilbarlig. Til syvende og sist, i alle fall for denne terapeuten, handler det om å kjenne nysgjerrighet overfor mennesker, hvordan mennesker fungerer - inkludert en selv, og et ønske om å kunne være til hjelp for andre. |
